Auto-évaluation Questions concernant ta santé physique 1 En général, comment considères-tu ta santé physique? Excellente Très bonne Bonne Passable Mauvaise 2 As-tu fait un autoexamen de ta peau, de tes testicules? Récemment L'année dernière Il y a plusieurs années Jamais 3 As-tu consulté ton dentiste pour un suivi de la santé de tes dents? Récemment L'année dernière Il y a plusieurs années Jamais 4 As-tu consulté ton médecin pour un examen de santé complet comprenant, entre autres, la mesure de la tension artérielle, l’analyse de sang et d’urine, le dépistage du cholestérol et l’examen de la vue? Récemment L'année dernière Il y a plusieurs années Jamais 5 Lorsque tu sens un malaise physique, as-tu tendance à...? Consulter le médecin Appeler info-santé Me rendre à la pharmacie pour regarder s’il y a quelque chose sur les tablettes qui pourrait éventuellement soulager cette douleur Attendre que la douleur s’en aille tout seul Questions concernant ta santé mentale 6 En général, comment considères-tu ta santé mentale? Mauvaise Passable Bonne Très bonne Excellente 7 Te sens-tu déprimé, triste, avec le goût de pleurer ? Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais 8 As-tu l'impression d'avoir la mèche plus courte ou d'être plus irritable? Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais 9 As-tu tendance à t’isoler? Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais 10 As-tu déjà pensé au suicide, à en finir avec la vie? Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais 11 Lorsque tu es en conflit avec quelqu'un d'autre, as-tu tendance à...? Cacher ce que tu penses ou ce que ressens Exploser, engueuler la personne en question Prendre du recul, s’accorder du temps pour laisser tomber la pression Exprimer clairement et poliment tes émotions 12 Te sens-tu entouré de gens qui te soutiennent, qui peuvent t’aider si tu es mal pris (amis, parents, collègues de travail, etc.)? Je me sens seul Je me sens peu entouré Je me sens bien entouré Je me sens très bien entouré 13 Y a-t-il dans ton entourage quelqu’un à qui tu peux te confier, parler librement de tes problèmes? Personne Partenaire seulement Un-e ami-e seulement Partenaire et un-e ami-e Plus d'un-e ami-e (sans partenaire) Partenaire et plus d'un-e ami-e 14 Lorsque tu sens un malaise psychologique, as-tu tendance à...? Attendre que le malaise s'en aille tout seul Consulter des sites web ou lire des livres de psychologie En parler à des proches, des amis Consulter un-e professionnel-le (médecin, travailleur social, psychologue, etc.) Questions concernant ton style de vie et tes habitudes 15 À quelle fréquence fais-tu de l’exercice physique? Souvent Régulièrement Parfois Jamais 16 Est-ce que tu entretiens de bonnes habitudes alimentaires (manger des fruits, des légumes et des fibres)? Souvent Parfois Rarement Jamais 17 Considères-tu ton poids comme étant...? Acceptable Insuffisant (trop maigre) Un peu excédentaire (quelques « poignées d’amour ») Embonpoint, obèse 18 Quotidiennement, fumes-tu...? Je ne fume pas 1 à 10 cigarettes/jour 11 à 25 cigarettes/jour 26 cigarettes ou plus/jour 19 Quelle est ta consommation d’alcool (vins, bières, alcool fort)? Moins de 7 consommations depuis les 7 derniers jours 7 à 13 consommations depuis les 7 derniers jours 14 consommations et plus depuis les 7 derniers jours Un peu saoul, 5 fois ou plus en 1 an Grosse brosse où tu l’échappes, 5 fois ou plus en un an 20 Quand t'as une fréquentation ou un one night stand, quelle utilisation fais-tu du condom? Ne s’applique pas (aucune fréquentation de ce genre) Toujours ou presque toujours Fréquemment À l'occasion Jamais 21 Comment arrives-tu à concilier le travail, les loisirs et la vie familiale? Équilibre entre le temps de travail, de loisirs et de vie familiale Je me consacre entièrement à ma vie familiale au détriment de mon travail et des loisirs Je passe beaucoup de temps pour mes loisirs au détriment de ma vie familiale Je travaille beaucoup et je n’ai que très peu de temps pour la famille et les loisirs 22 Pratiques-tu des jeux de hasard de telle sorte que ça devient une préoccupation, un problème, pour toi et tes proches? Jamais Rarement Parfois Souvent 23 En général, adoptes-tu des conduites sécuritaires au travail (casque, bottes à bout d’acier, etc.), en automobile (ceinture de sécurité, vitesse, etc.), dans la pratique d’activités physiques (casque de vélo, sports extrêmes, etc.) ? Je m’assure de ma sécurité et de celles des autres avant tout Sans être particulièrement attentif à la sécurité, je m’assure de suivre les normes établies Je me préoccupe peu des questions de sécurité J’adore le risque, la vitesse automobile et les sports extrêmes 24 Quel est ton niveau de préoccupation à l’égard de tes habitudes de vie? Je cherche à améliorer mes habitudes de vie Je m’informe sur comment développer de saines habitudes de vie Je suis parfois préoccupé Je veux profiter de la vie maintenant et je ne me préoccupe pas de mes habitudes de vie